（表）

年　　月　　日提出　　
安房郡市広域
市町村圏事務組合
理事長様	勤務場所		主な届出の理由
□新規　□住宅の所有関係の変更
□転居　□支給要件の喪失
□契約関係の変更　□その他
（契約の更新を含む。）（　　　　）
□家賃の額の変更
　　　　　　　年　　月　　日	
	職名		氏名			
職員の住居手当の支給に関する規則第６条の規定に基づき、居住の実情、住宅の所有関係等を届け出ます。		
（給与条例第十条の三第一項第一号）
借　家　・　借　間	契約年月日	年　　月　　日	契約期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	住宅の所在地		住宅への入居日	年　　月　　日	
	住宅の種類	□借家　□借間　□まかない付下宿	住宅の契約面積　　　　　　　　　　　㎡	
	住宅の所有者	続柄　
（　　）	住所		
	住宅の貸主	続柄　
（　　）	住所		
	住宅の名義上の借主	□本人　□扶養親族　共同名義人が｛氏名　　　　　	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　　　円

（　　年　　月　　日から）	左記家賃等には
　□電気、ガス又は水道の料金が含まれている。（光熱費込みの下宿代）
　□食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
住宅の所在地		住宅への入居日	年　　月　　日	
自宅（給与条例第十条の三第一項第二号）	住 宅 の 所 有 関 係	所有権のある住宅	□本人　□　□　□	所有権の保存又は移転の登記年月日
（　　　　年　　月　　日）	
			□一親等の血族又は姻族（上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入）	
		そ の 他 の 住 宅	所有権を留保されている住宅	□本人　□　□　□	名義上の所有者

（）	
				□一親等の血族又は姻族（上欄に掲げる者と共同で購入しているときに限り記入）	
			譲渡担保の目的となっている住宅	□本人　□　□　□	名義上の所有者

（）	
				□一親等の血族又は姻族（上欄に掲げる者と共有していたときに限り記入）	
	住宅の取得理由	□新築した　□相続した　□その他の取得理由
□購入した　□贈与された	（）	
	住宅の新築又は購入が
なされた日	　　　　　　年　　月　　日	
	同居者	□配偶者　□一親等の血族又は姻族　□その他	
	世帯主氏名
（主たる生計維持者）		
	
	支給の始期	住居手当の月額	事務局長	次長	庶務係長	所属長	
	年　　　月	円					
	年　　　月	円					
給与カード処理					
※記入上の注意：裏面　　

（裏）
　記入上の注意
　　１　「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由の一つについてレ印を付するものとする。
　　２　「住居の所有関係」欄には、当該住宅について共有関係にある同欄に掲げる者すべてにレ印を付し、「その他の住宅」欄には、当該住宅の購入者等についてこれに準じてレ印を付するものとする。
　　３　借家、借間の場合には、契約書、家賃領収書、その他証明書を提出する。
　　４　新築又は購入の場合には、登記済書又は購入契約書の写し等を提出する。