（　　　　年　　月分）	所属名		
	職・氏名		
承認期間及び時間	期間	　　　　年　　 月 　　日から　　　　年　　 月 　　日まで	
	勤務形態	週　　　時間　　　分勤務
（育児休業法第10条第１項　□第１号　□第２号　□第３号　□第４号　□第５号　の勤務の形態）	
		勤務の日
及び時間帯	月（　：　～　：　）　火（　：　～　：　）
水（　：　～　：　）　木（　：　～　：　）
金（　：　～　：　）	

日 付	曜日	勤務することとなる時間	時 間 数	本人印	所属長印	備　考	
		午前	午後					
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　　時　　分まで	　　時　　分から
　　時　　分まで	　　時間　　分				
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　　時　　分まで	　　時　　分から
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