第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　（住　所）
　　（氏　名）　　　　　様
安房郡市広域市町村圏事務組合　　　　　
消防長（消防署長）　　　　　　　　　

報　　 告　　 徴　　 収　　 書

　
　名　　称
　用　　途
　　火災予防のため必要があるので、上記対象物に係る下記の事項について　　　　年　　月　　日までに　　　　　　へ文書をもって報告するよう消防法第　　条第　　項の規定により要求します。
記

　（教示）
　１　この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に安房郡市広域市町村圏事務組合　　　　　審査請求をすることができる。
　　　また、この命令については、命令のあったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、安房郡市広域市町村圏事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において安房郡市広域市町村圏事務組合を代表する者は、安房郡市広域市町村圏事務組合理事長となる。）。
　　　なお、この命令について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、安房郡市広域市町村圏事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。
　２　理由なく資料の提出をせず又は虚偽の資料を提出した者は、消防法第44条の規定により処罰されます。