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設置者	住所	
電話　　　　　　　　　	
	氏名		
設置場所		
製造所等の区分		
受付年月日
及び番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
設置許可年月日
及び番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
危険物の類
品名
最大数量	変　更　前	指定数量の倍数　　　　　倍　　　	
	変　更　後	指定数量の倍数　　　　　倍　　　	
備考