起案日	　　　　年　　月　　日	
訓練実施日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	
訓 練 指 揮 者
職（階級）氏名	参加職員数　　　人　	
安全主任者
職（階級）氏名		
訓練場所		
訓練使用資器材		
訓練服装		
訓練の内容及び安全管理事項	訓　練　内　容	安　全　管　理　事　項	
		（実施前）	
		（実施中）	
		（実施後）	
訓練計画作成者
職（階級）氏名	　	
安全計画作成者
職（階級）氏名	　	
　備考　必要により別紙を添付しても良い。