安房郡市消防本部
　　 　　　　　救急隊　　
入電日時	　平成　　　年　　　　月　　　　日　（　　）	天候	□晴　□雨
□曇　□雪	出場番号	号	
収容場所		発生場所		
傷病者	住　所	生年月日
性　別
職　業	ＭＴＳＨ　　　　年　　　月　　日
　□男　　□女　　　　　　　　歳
　　（　　　　　　　　　　　　　）	
	氏　名			
（救急事故の形態）	
	
（傷病者の状態）	

救　　　命　　　処　　　置　　　等	除細動	気道確保	静脈路確保	薬剤投与	
	実施場所
　（　　　　　　　　　　）
□　ＶＦ　　　□　無脈性　ＶＴ
□　二相性　　□　単相性

１回目　　　J　　　　：　　　　
２回目　　　J　　　　：　　　　
３回目　　　J　　　　：　　　　
　確認時刻
４回目　　　J　　　　：　　　　
５回目　　　J　　　　：　　　　
６回目　　　J　　　　：　　　　

結果：

中止・未実施理由

　実施者：　□救命士
　　　　　　□医師

氏名
	□用手
　（　　　　　　　　　　　　　）	□　実施　　□　未実施
□　中止
実施場所
　（　　　　　　　　　）
実施時刻　　　　：
血管確保部位

　　　　Ｇ
□　ＣＰＡ前
□　ＣＰＡ後

　中止・未実施理由：
	□　実施　　□　未実施
□　中止
実施場所
　（　　　　　　　　　　　　）
実施時刻　　　　：
　投与経路
　　□　経静脈路
　　□　その他
投与量　　　　　　　　　　　　㎎
投与回数　　　　　　　　　　　回	
		□　口頭エアウェイ
□　鼻咽頭エアウェイ			
		□　ＬＭ　□　ＷＢ
□　コンビチューブ
□　その他（　　　　　　　　）
□　気管挿管　□　ビデオ喉頭鏡
　□　経口　　□　経鼻
サイズ　　　㎜カフ容量　　　ml
固定位置　　　　　　㎝			
				□　アドレナリン（　　：　　）
□　エピペン　　（　　：　　）
□　血糖値測定　（　　：　　）
□　ブドウ糖　　（　　：　　）
□　β刺激薬　　（　　：　　）

　中止・未実施理由：
	
		実施場所
　（　　　　　　　　　　　　　）
実施時刻　　　　：
換気　□　バック
　　　□　人工呼吸器
　　Ｏ２　　　　ｌ/m　　　　回/m
□　中止　　　　□　抜去
理由：			
					
		実施者：	□ Ⅰ　□ Ⅱ　□ 標準			
		　□　救命士　□　認定救命士
　□　医師	実施者：　　□　救命士
　　　　　　□　医師	実施者：　　□　救命士
　　　　　　□　医師	
		氏名		氏名		氏名		
観察・処置等の経過	実施時刻		時間経過	
	意識		指　令　　　　　：　　　　
出　場　　　　　：　　　　
現　着　　　　　：　　　　
接　触　　　　　：　　　　
現　発　　　　　：　　　　
病　着　　　　　：　　　　
引　継　　　　　：　　　　
帰　署　　　　　：　　　　
連携活動等
　□　消防隊
　□　ドクヘリ

覚知～接触　　　　　分
覚知～病着　　　　　分	
	呼吸			
	脈拍			
	ＥＣＧ			
	血圧			
	瞳孔			
	ＳＰＯ2			
	体温			
	（処置・判断等）		

			
			
（指導医師指示内容）	
(病院名）
指導医師
氏名	（　　　　　　　　　　　　　　　）

	救急救命士
氏　　名