別記様式第６号（第４条関係）
患者等搬送事業認定（更新）申請書
年　　月　　日　
　安房郡市広域市町村圏事務組合
　　消防長　　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　
記	
事業所名		
所在地	電話　　　　（　　）　　　　	
管理責任者・職氏名		
国土交通省
免許登録番号		
定款に定める事業内容		
※　受　付		
　（注）１　※には、記入しないこと。
　　　　２　必要な関係書類を添付すること。
　　　　３　２部提出すること。

営業区域		
営業時間		料金		
乗務員数	総数		昼		夜		
制服	色		形式		
年間営業実績件数	病院への通入院		老人ホームへの送迎		
	退院		旅行		
	転院		その他		
事業案内書の有無	有・無	有の場合は案内書を添付すること。	
特定病院との
契約の有無	有・無	有りの場合は医療機関名及び契約内容を記入すること。	
特定行政機関との
契約の有無	有・無	有りの場合は行政機関名及び契約内容を記入すること。	
その他	会員数		会費