別記様式第７号の２（第４条関係）

番　号	氏　　　名	性別年齢	患者等搬送乗務員適任証（車椅子専用）	
			適任証番号	交付年月日	備考	
		男　女	歳		年　月　日		
		男　女	歳		年　月　日		
		男　女	歳		年　月　日		
		男　女	歳		年　月　日		
		男　女	歳		年　月　日		
		男　女	歳		年　月　日		
		男　女	歳		年　月　日		
		男　女	歳		年　月　日		
		男　女	歳		年　月　日